6. Prothetische Behandlung - Kapitelübersicht
6. Prothetische Behandlung
6.1.

Präparation und definitiver Behandlungsplan

  6.1.1. Erster und Vierter Quadrant
  6.1.2. Zweiter und Dritter Qudrant
  6.1.3. Definitiver Behandlungsplan
6.2. Abformung und Modellherstellung
6.3. Provisorienherstellung
6.4. Technische Herstellung der Restaurationen
6.5. Eingliederung
6. Prothetische Behandlung
Nach den ersten Behandlungsschritten erfolgte nun die präprothetische Behandlung der Patientin: Das Einschleifen der Zentrik und Exzentrik, die Probepräparation und das therapeutische Wax-up.
6.1. Präparation und definitiver Behandlungsplan

Die Präparation und Eingliederung erfolgte quadrantenweise und seitengleich in Lokalanästhesie (Ultracain® dental [Aventis]) im Oberkiefer und Leitungsanästhesie im Unterkiefer. Die Präparation orientiert sich im wesentlichen nach den Präparationsregeln von Shillingburg[29] und wurde mit dem Innsbrucker Präparationsset durchgeführt. Für die Verblendkronen und Gold-Onlays war also eine Stufenpräpataion mit zirkulärer Abschrägung, für die vollkeramischen Arbeiten eine reine Stufenpräparation vorgesehen.

Zunächst wurden die alten Restaurationen und die gesamte Karies, nach Anfärben mit basischem Fuchsin in Propylenglykol, entfernt und die definitive Ausdehnung der Restauration festgelegt. Augfrund der fehlenden Retention der oft ausgedehnten Kunststoffüllungen, war häufig auch ein zusätzlicher Stumpfaufbau mit Composit (Evo Ceram® [Ivoclar]) notwendig. In einem Fall, bei Zahn 24, wurde zusätzlich als retentionsverbessernde Maßnahme ein Quarzfaserstift (DT Light Post®, [VDW]) einzementiert.

Anschließend erfolgte die okklusale Reduktion und konische Umrißpräparation. Dabei konnte mit Hilfe von Silikonschlüsseln des Wax-up's das Platzangebot für die spätere Restauration überprüft werden. Zum Abschluß erfolgte dann noch das Finieren der Präparation und bei den Goldarbeiten die zirkulären Abschrägung.

6.1.1. Erster und Vierter Quadrant

Für die Präparation der rechten Patientenseite konnte im wesentlichen der vorläufige Behandlungsplan eingehalten werden. Im Unterkiefer wurde zusätzlich der Zahn 44 wegen seiner approximalen Karies für ein zartes mod-Inlay aus Empress in die Präparation mit einbezogen.

Im Oberkiefer wurde aus ästhetischen Gründen mit der Ausdehnung der Kavität des Zahnes 16 nach mesiobukkal eine Verblendkrone einem eventuell störenden Gold-Onlay vorgezogen.


Abb. 75 Präparation rechte Seite, von vorne



Abb. 76 Präparation, rechte Seite, Oberkiefer


Abb. 77 Präprataion rechte Seite, Unterkiefer


Abb. 78 Präparation, rechte Seite, von rechts


Abb. 79 Präparation, Laterotrusion rechts

6.1.2. Zweiter und Dritter Qudrant

Auf der linken Seite, vor allem im Oberkiefer mit den drei endodontisch vorbehandelten Zähnen, waren die Substanzdefekte relativ groß und genügend Retention nur mit Composit-Stumpf-aufbauten möglich. Bei Zahn 24 war zusätzlich ein Quarzfaserwurzelstift, der mit Panavia®[Kuraray] in den ausgeschachteten bukkalen Kanal einzementiert wurde, notwendig.

Zusätzlich wurde auch der Zahn 23 in die Präparation miteinbezogen, da er devital, verfärbt und mit großen insuffizienten Kunststoffüllungen versorgt war. Auch bei Zahn 26 wurde aus ästhetischen Gründen eine Verblendkrone und kein Gold-Onlay eingeplant.


Abb. 80 Präparation, linke Seite, von vorne



Abb. 81 Präparation, linke Seite, Oberkiefer


Abb. 82 Präparation, linke Seite, Unterkiefer


Abb. 83 Präparation, linke Seite, von links


Abb. 84 Präparation, Laterotrusion links


Abb. 85
Defintive Versorgung Zahn 24 mit Empress®-Krone und Quarzfaserwurzelstift

6.1.3. Definitiver Behandlungsplan

Aufgrund der Präparation ergab sich somit folgender definitiver, prothetischer Behandlungsplan:
Definitiver Behandlungsplan
1. Quadrant 2. Quadrant
    23: Empress-Krone
14: Empress modbl 24: Empress-Krone
15: Empress mod 25: Empress-Krone
16: Verblendkrone (VMK) 26: Verblendkrone (VMK)
17: Gold-Onlay 27: Gold-Onlay
       
4. Quadrant 3. Quadrant
47: Verblendkrone (VMK) 37: Gold-Onlay
46: Gold-Onlay 36: Gold-Onlay
45: Empress modb 35: Empress mod
44: Empress mod 34: Empress mod

6.2. Abformung und Modellherstellung

Die Abformung erfolgte mit individuellen Löffeln aus lichthärtendem Kunststoff in der Doppelmischtechnik (Spritzenabformung) mit Affinis® [Coltene Whaledent] -Abformmaterial.

Eine ausreichende Trockenheit und Verdrängung der Gingiva während der Abformung wurde durch die Anwendung von Wangenplättchen, Retraktionsfäden (Doppelfadentechnik mit Ultrapak® [Ultradent] 00 und Ultrapak® 0, 20min Wartezeit) und ViscoStat® [Ultradent] sowie einer stetigen Absaugung erreicht. Anschließend wurde die Abformung unter dem Mikroskop auf eventuelle Fehler überprüft. Insbesondere die Präparationsränder mußten vollständig erhalten sein, unvollständige Abformungen mußten wiederholt werden.

Die angefertigten Kieferabformungen wurden nun im Präparationsbereich einschließlich der Nachbarzähne im galvanischen Bad versilbert und in diesem Bereich mit Kunststoff (Palavit M® [Heraeus]) ausgegossen. Zusätzlich wurde im Unterkiefer jeder Zahn, im Oberkiefer nur die Zähne im Präparationsbereich, einschließlich der Nachbarzähne mit Pins versehen und anschließend mit Superhartgips ausgegossen.

Dann wurden die Modelle einartikuliert und die mit Pins versehenen Zähne separiert, so daß sie einzeln herausnehmbar waren und so die Neigung der Führungsflächen gemäß der computer-gestützten Berechnungen (s. 2.17.3.). im Artikulator aufgewachst und nachvollzogen werden konnten. Schließlich mußten die Silberstümpfe noch exakt bis zu den Präparationsrändern getrimmt werden.

6.3. Provisorienherstellung

Nach der Abformung mußten die präparierten Zähne vor thermischen, mechanischen und chemischen Einflüssen, für die Dauer der technischen Fertigstellung der Restaurationen (ca. zwei bis drei Wochen), mit temporären Provisorien geschützt werden.

Diese direkt im Mund mittels eines Silikonschlüssels hergestellten Provisorien (ProTempII® [Espe]) ermöglichten der Patientin das Essen und Sprechen sowie eine akzeptable Ästhetik bis zur Eingliederung der definitiven Versorgung. Nach Anpassung der Ränder und Interdentalräume wurden die Provisorien mit RelyX® [ESPE], einem eugenol-freien Zement, provisorisch einzementiert. Schließlich erfolgte die Reinigung der Zähne von Zementresten und eine Okklusionskontrolle.

6.4. Technische Herstellung der Restaurationen

Zunächst wurde auf die versilberten Modellstümpfe Distanzlack (True-fit® [G. Taub Productions]) in drei Schichten aufgetragen und isoliert (Isolit® [Degussa Dental]). Anschließend wurden die Restaurationen entsprechend einer sequentiellen Front-Eckzahnführung aufgewachst[24] und nach mikroskopischer Randkontrolle eingebettet.

Die Goldonlays wurden dann in einem Vakuumdruckgussapparat mit der Goldlegierung Degulor C® [Degussa Dental] und die Goldkäppchen für die Verblendkronen mit der Goldlegierung Degudent U® [Degussa Dental] gegossen. Nach dem langsamen Abkühlen der Gussmuffel erfolgte das vorsichtige Ausbetten und die Entfernung der restlichen Einbettmasse mit dem Sandstrahlgerät.

Anschließend wurden die Werkstücke unter mikroskopischer Randkontrolle auf die Silberstümpfe aufgepasst und die Goldonlays nach Okklusionsprüfung fertig ausgearbeitet und hochglanzpoliert.

Die Vollkeramikrestaurationen wurden nach den Vorgaben der Empress® Maltechnik in Empress 2® Esthetic [Ivoclar] realisiert und ebenfalls auf die Stümpfe aufgepasst und mit verschiedenen Farben individualisiert und glanzgebrannt.

Schließlich wurden die VMK-Kronen mit Opaker, Dentin- und Schmelzkeramikmassen [Ivoclar] schichtweise aufgebaut und gebrannt.


Abb. 86 Werkstücke, linke Seite, von vorne


Abb. 89 Werkstücke, linke Seite, von linksr


Abb. 87 Werkstücke, linke Seite, Oberkiefer


Abb. 88 Werkstücke, linke Seite, Unterkiefer

6.5. Eingliederung

Nach Entfernung der Provisorien unter Anästhesie und Reinigung der Zahnstümpfe mit Bimsstein erfolgte nun die Überprüfung der Passgenauigkeit der Restaurationen im Mund des Patienten. Neben der Kontrolle der Kontaktpunkte wurde auch die okklusale Höhe und die Funktion mit den eingegliederten Metallarbeiten überprüft, wobei die vollkeramischen Werkstücke in diese erweiterte Überprüfung wegen der erhöhten Frakturgefahr nicht einbezogen wurden.

Die Metallrestaurationen wurden mit Harvard-Zement® [Richter and Hoffmann], die Empress-Versorgungen mit Variolink® [Ivoclar] unter Kofferdamm eingesetzt. Die Farbgebung der vollkeramischen Arbeiten konnte dabei durch die Wahl der Zementfarbe und vorhergehender Überprüfung mittels den Variolink-Try-in-Pasten [Ivoclar] noch korrigierend beeinflusst werden.

Dann erfolgte noch eine gründliche Ausarbeitung und Politur der eingesetzten Arbeit, um keinen überschüssigen Zement oder Klebereste an den Zähnen oder den Approximalräumen zu hinterlassen.

Später erfolgte noch eine Okklusionskontrolle mit kleineren Korrekturen der okklusalen Höhe und eine Flouridierung der Zähne. Die abschließende Kontrolle durch ein Orthopantomogramm bildete den Abschluß der prothetischen Versorgung.